Patienten-Fragebogen

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Anschrift Straße / Hausnummer* Bitte die Straße und Hausnummer angeben. PLZ* Bitte die PLZ angeben. Ort* Bitte den Ort angeben.

Kontakt Telefon Bitte eine gültige Telefonnummer eingeben. E-Mail* Bitte eine gültige E-Mail-Adresse eingeben.

Versicherung Gesetzlich versichertZusatzversicherungPrivat versichert Geben Sie an, wie Sie versichert sind. Name der Krankenkasse / Versicherung

Hausarzt Name Ihres Hausarztes* Bitte den Name Ihres Hausarztes angeben. Straße / Hausnummer* Bitte die Straße und Hausnummer Ihres Hausarztes angeben. PLZ* Bitte die PLZ Ihres Hausarztes angeben. Ort* Bitte den Ort Ihres Hausarztes angeben.

Herz/Kreislauf Hoher Blutdruck (Hypertonie) janein Niedriger Blutdruck (Hypotonie) janein Herzklappenerkrankung/-defekt janein Herzerkrankung janein Herzoperation janein Herzschrittmacher janein Einnahme von Blutverdünnern janein wenn ja, welche

Infektionserkrankungen HIV janein Hepatitis janein Tuberkulose janein andere

Allergien und Unverträglichkeiten Lokalanästhetika janein Schmerzmittel janein Antibiotika janein andere

Weitere Erkrankungen Blutgerinnungsstörungen janein Asthma janein Lungenerkrankung janein Schilddrüsenerkrankung janein Rheuma janein Epilepsie janein Diabetes janein Nierenfunktionsstörungen janein Ohnmachtsneigung janein andere

Allgemeine Angaben Drogenkonsum janein Alkoholgenuss nieseltenoftregelmäßig Raucher nie0-10 Zig./Tagüber 10 Zig./Tag Frühere Röntgenuntersuchung janein Schwangerschaft (nur bei Frauen) janein Regelmäßige Medikamente

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